Año Escolar 2018 - 2019

Instrucciones: Si está aplicando para más de seis (6) estudiantes, o más de ocho (8) personas en el hogar (incluyendo
estudiantes), deberá llenar una aplicación impresa a papel. Las aplicaciones a papel están disponibles en la oficina de la
escuela a la cual asiste el estudiante, o a través de nuestro portal www.brevardschools.org.

 

Food and Nutrition Services

2700 Judge Fran Jamieson Way

Viera, FL 32940

(321)633-1000 ext 642

 

Cuando esté llenando esta aplicación, puede oprimir el botón de "Instrucciones" de cada sección para ver instrucciones más
detalladas. Si aún necesitara ayuda adicional, puede llamar a nuestras oficinas.

 

Si está aplicando para un niño Sin Hogar, Migrante, o Huido
del Hogar, favor de seleccionar el encasillado apropiado.

Si tiene un Número de Caso de SNAP o TANF, escriba el número en el
encasillado provisto a la derecha:

Estatus
Anterior

PARTE 1. Niños sin Hogar, Migrante o Huido del Hogar

Los números de caso válidos contienen solamente 10 dígitos y comienzan con 10, 11, 12, 13, 14, 15 o 16

PARTE 2. SNAP (Anteriormente Cupones para Alimentos) o Número de TANF

Presione para
buscar el ID del
Estudiante

PARTE 3. Información del Estudiante (Utilice aplicación impresa a papel para reportar más de seis (6) estudiantes)

Número de
Identificación
del Estudainte

Fecha de
Nacimiento

Inicial

Escuela

Nombre

Apellido

Grado

*******

*******

*******

*******

*******

*******

PARTE 4. Información del Guardian

Guardian SSN (últimos 4 dígitos)

Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud. El adulto que firma la solicitud deberá anotar sus últimos cuatro
(4) dígitos de su Número de Seguro Social, o marcar la casilla que indica "No Tengo Número de Seguro Social".

EX. 1200305555


PARTE 5. Total de Ingresos del Hogar desde el pasado mes. (Debe indicar TODOS los Ingresos para calificar)

Si está reportando más de ocho (8) miembros en el hogar, utilice una aplicacón impresa a papel.

Total de Miembros en el Hogar

Incluya todas las personas
en la casa incluyendo los
estudiates listados arriba.

Reporte el Ingreso (en dólares) y la frecuencia en la cual lo recibe.

Marque
si No
hubo
Ingreso

S= Semanal

C= Cada 2 Semanas

D= Dos veces al Mes

M= Mensual

A= Anual

Ingresos de empleo
antes de Deducciones

Bienestar Social,
Manutención de Niños

Seguro Social,
Pensión, Retiro

Nombre

Apellido

Otros Ingresos

Raza / Identidad Etnica (Opcional)

Marque uno o más Identidades Raciales:

Florida KidCare - Muchos niños que califican para el programa de comida escolar gratuita o de precios reducidos también
califican para obtener seguro de salud gratis o de bajo costo de KidCare. Si está interesado, puede comunicarse con Florida
KidCare al 1-888-540-5437, o visitando su sitio web en:

CONFIDENCIALIDAD: Los funcionarios escolares usan la información en esta solicitud para decidir si su hijo debe recibir comidas
gratis o a precio reducido. Podemos informar a los funcionarios relacionados con otros programas de nutrición, educación, salud y
seguro de salud infantil sobre la información en su formulario para determinar los beneficios para esos programas o para fines de
financiación y/o evaluación.

YO NO DESEO

que se utilice esta aplicación para determinar otros beneficios para mi niño.

PARTE 6. Firma Digital y Afirmaciones de Cumplimiento.

USTED DEBE ACEPTAR AMBAS DECLARACIONES PARA QUE SU SOLICITUD SEA PROCESADA

Yo certifico (declaro) que toda la información en esta solicitud es cierta y que he declarado todos los ingresos.
Entiendo que la escuela recibirá fondos federales según la información que doy. Entiendo que los funcionarios
escolares pueden verificar (comprobar) la información. Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis
hijos podrían perder los beneficios de alimentos y yo podría ser procesado bajo Leyes Federales y del Estado.

Por medio del sometimiento electrónico de esta aplicación, yo certifico que entiendo, y estoy de acuerdo con
la declaración anterior y con todas las Reglas y Guías del USDA y del Estado de Florida sobre el Programa
Escolar de Alimentos Gratis y a Precio Reducido.

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los
Estados Unidos (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran programas de USDA
tienen prohibido discriminar por raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad o represalia o represalia por actividad previa de
derechos civiles en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el USDA.

 

Las personas con discapacidades que requieren medios alternativos de comunicación para obtener información sobre el programa (por
ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas estadounidense, etc.) deben comunicarse con la agencia (estatal o local)
donde solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con problemas de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el
USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339. Además, la información del programa puede estar disponible en
otros idiomas además del inglés.

 

Para presentar un reclamo del programa de discriminación, complete el formulario USDA Program Discrimination Complaint
Form, (AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o
escriba una carta dirigida al USDA y proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una
copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe por correo su formulario o carta al USDA a la siguiente dirección:

        U.S. Department of Agriculture

        Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

        1400 Independence Avenue, SW

        Washington, D.C. 20250-9410

fax: (202) 690-7442; o email: program.intake@usda.gov.

 

Esta institución es un proveedor con igualdad de oportunidades.

 

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